Dentro de la etiología de esta enfermedad se describen factores ambientales y una predisposición genética, que resulta en una inadecuada respuesta inmunocelular de los linfocitos T intestinal cuando las personas sensibles ingieren gluten. La importancia de los factores genéticos está descrito en numerosos artículos que describen que entre un 10% a 15% de los parientes relacionados en primer grado  desarrollan esta enfermedad.

En Chile no existen estudios que muestren cuantas personas padecen de una enfermedad celíaca. Sin embargo, en base a estudios efectuados en numerosos países, se estima que la prevalencia en Chile es de 1:250 habitantes considerando las formas típicas y atípicas.

Existe una presentación clásica: distensión abdominal, diarrea del tipo esteatorrea y desnutrición más carencias variables y otras tales como deficiencia de hierro y/o folatos y vitamina B12, talla baja, retardo puberal, dolor abdominal recurrente,fatiga habitual, depresión, irritabilidad,  trastornos psiquiátricos,úlceras bucales recurrentes y en mujeres: retardo de menarquia, infertilidad, aborto repetido, osteopenia del adulto joven (5% de ellas corresponden a enfermedad celíaca).

ENTIDADES CLÍNICAS QUE PUEDEN ASOCIARSE A ENFERMEDAD CELÍACA:

• Diabetes Mellitus tipo 1
• Dermatitis herpetiforme
• Tiroiditis autoinmune
• Hipoesplenismo
• Deficiencia de Ig A
• Gastritis atrófica
• Síndrome de Down
• Epilepsia
• Ataxia
• Neuropatía periférica
• Hepatitis autoinmune
• Cirrosis biliar primaria
• Alopecia areata
• Colitis colágena
• Trombosis venosa (Trombofilia asociadas a Síndrome antifosfolípidos, Hiperhomocisteinemia)

Hoy en día podemos reconocer las formas subclínicas  o silenciosas de esta enfermedad para poder interpretar correctamente la evolución atípica de algunos pacientes:

• a. enfermedad latente: mucosa intestinal normal pese a ingesta regular de gluten en pacientes con historia de atrofia de mucosa recuperada  al suprimir dicha proteína. Pueden o no  existir síntomas. Pueden tener anticuerpos negativos los cuales se harán positivos posteriormente marcando una evolución hacia la atrofia. Esta suele ser la situación de los celíacos bien diagnosticados que al llegar a su adolescencia transgreden  su dieta sin una recaída evidente cercana a la trangresión.
• b. enfermedad silente: daño evidente de mucosa duodenal sin manifestaciones clínicas evidentes. Esta suele ser la situación de los celíacos bien diagnosticados quienes al llegar a su adolescencia transgreden su dieta sin sufrir recaídas evidentes cercanas a la transgresión. Puede ser  la situación de familiares de celíacos estudiados durante un estudio de prevalencia (screening).
• c. enfermedad potencial: no existe daño evidente de la mucosa ni en la actualidad ni anteriormente pero pueden presentar:  anticuerpos anti-endomisio (+) y en la biopsia de la mucosa intestinal pueden mostrar marcadores de EC, tales como la presencia de linfocitos intraepiteliales aumentados.

Una vez diagnosticada, esta enfermedad requiere de un tratamiento inmediato con el fin de recuperar la estructura de la vellosidad intestinal y las funciones del intestino,  con el objetivo de disminuir las  complicaciones  derivadas de la malabsorción que provoca la reacción inmunocelular por la ingesta de gluten.

Una vez diagnosticados, el tratamiento en estos pacientes consiste entonces en una estricta dieta libre de gluten a lo largo de toda la vida. Esta dieta representa para los pacientes un enorme desafío, ya que deben modificar los hábitos de consumo de alimentos como pan y pastas, que representan un porcentaje significativo de las calorías totales de la dieta de los chilenos, además deben suspenderse aquellos alimentos que dentro de su elaboración incorporan esta proteína y sus derivados, que no siempre es fácil identificar. Por el alto uso industrial que tiene el gluten en el área de alimentos será siempre indispensable el control y certificación de los alimentos rotulados como aptos para celíacos.

La importancia de estas proteínas, el gluten,  en el desarrollo de alimentos, especialmente del pan, radica en que la gliadina y la glutenina, otra de las proteínas del trigo, que forman al hidratarse una estructura diferente, con propiedades elásticas y de esponjamiento, que atrapan gas durante el amasado, produciendo entonces una masa liviana y esponjosa muy valorada en la industria panadera. La gliadina confiere al gluten plasticidad y elasticidad, mientras que la glutenina comunica solidez y estructura. Por este motivo es agregada a otros alimentos que naturalmente no la contienen.

Teóricamente la dieta sin gluten pareciera sencilla y bastaría la indicación de suprimir la ingesta de trigo, centeno, cebada y avena y otras variedades como el triticale (cereal mixto de trigo y centeno) (Tabla 1). Hasta hace algún tiempo, los médicos tratantes y nutricionistas recomendaban a los pacientes preparar en casa sus propios alimentos, sin embargo, con los cambios sociales que se han incorporado en Chile, se hace cada día más difícil cumplir esas indicaciones.

Harinas Prohibidas

• Trigo
• Centeno
• Cebada
• Avena
• Triticale

Harinas Permitidas

• Maíz
• Arroz
• Quínoa
• Soya
• Mandioca

Numerosos son los desafíos para lograr que los pacientes cumplan la recomendación de una alimentación sin gluten. Uno de ellos consiste en lograr que las empresas de alimentos produzcan alimentos libres de gluten y que esta propiedad se mantenga en todos los lotes de producción de los alimentos, es decir, incorporen control de puntos críticos en toda la línea de producción, que asegure los alimentos de la contaminación cruzada o involuntaria de gluten.

Muchos aditivos alimentarios que se utilizan frecuentemente en la producción de alimentos pueden contener gluten, o estar contaminados con esta proteína, o haber utilizado en su desarrollo enzimas provenientes de algunos de los cereales que lo contienen, incorporando gluten durante la fabricación. En la tabla 2, se enumeran algunos ingredientes que pueden contener gluten y que nos enseña que la seguridad del celíaco la da un proceso de producción segura y un análisis de laboratorio final y aleatorio del alimento que demuestre su condición de libre de gluten.

ALGUNOS INGREDIENTES  PROHIBIDOS PARA UNA DIETA SIN GLUTEN*

Almidones Modificados

• Bulgur (trigo)
• Colorantes
• Cuscus
• Caseinato de Calcio
• Dextromaltosa
• Gluten
• Acido Glutámico
• Glutamina
• Especias Molidas

Fibra vegetal

• Inulina
• Kamut (trigo)
• Malta
• Extracto de malta
• Jarabe de malta
• Vinagre de malta
• Miso
• Polvo de Mostaza
• Salsa de Soja

Salsa Teriyaki

• Cerveza
• Centeno
• Blanqueadores de harina
• Queso Azul
• Proteína vegetal texturizada
• Vitaminas (excipientes)
• Germen de Trigo
• Colorantes
• Saborizantes

*Debe verificarse siempre su origen

Como una forma de avanzar en la identificación de alimentos sin gluten, se debe solicitar a los proveedores de aditivos alimentarios, una certificación que acredite que en su desarrollo no se utilizaron insumos o enzimas que pudieran contener gluten: colorantes, saborizantes, almidones, almidón modificado y glutamato monosódico.

En numerosos países, especialmente en Europa, se utiliza también un almidón proveniente de trigo lavado que puede contener trazas de gluten, por lo que no es considerado seguro por muchos expertos en el tema y por las asociaciones de celíacos.

Uno de los colorantes más usados en distintos tipos de alimentos es el colorante caramelo, que puede contener o no gluten, dependiendo del origen y la forma como ha sido manufacturado. Este colorante puede provenir de un tratamiento de calor efectuado sobre carbohidratos tales como: maíz; azúcar invertida; lactosa; jarabe de malta; melasas o sacarosa, por lo que cada vez que esté presente debe verificarse su origen.

Las dextrinas son también otros aditivos ampliamente utilizados en la producción de alimentos y corresponde a un almidón incompletamente hidrolizado. Puede derivar de maíz, milo, papa, trigo, arroz, tapioca. Deben evitarse, al menos que se conozca en forma certera la fuente de la dextrina.

La maltodextrina es preparada como un polvo blanco, o una solución concentrada por hidrólisis parcial de almidón de maíz o papa preferentemente. Este origen seguro no aplica necesariamente, cuando se utiliza como excipiente en suplementos de vitaminas o minerales. Por esto, se debe verificar siempre el origen de la maltodextrina, ya que los procesos pueden modificarse y utilizar bases que contengan gluten.

Otros aditivos ampliamente utilizados son los mono y diglicéridos que se utilizan como emulsionantes y contienen un transportador en base a almidón que actúa como unión. Este puede provenir de maíz o trigo, por lo que también debe verificarse el origen.

En el caso de las especies y de aliños deshidratados, debe comprobarse si en el proceso de secado no se ha incorporado harinas que contengan gluten como aceleradores del proceso de secado.

Otro gran desafío para una dieta libre de gluten es la contaminación cruzada. Esta representa una fuente importante de gluten en los alimentos que normalmente no lo contienen. La contaminación cruzada puede ocurrir cuando en la fabricación de alimentos se comparten líneas de producción, sitios de almacenaje y/o bodegas comunes. Esto tiene relación con la capacidad de las empresas para desarrollar normas eficientes de calidad, así como, de limpieza y de eliminación efectiva de restos de productos que contienen gluten. Por ello,  no basta con verificar exclusivamente el listado de ingredientes, sino que debe ser necesario un análisis final que defina si el alimento es o no libre de gluten.

La contaminación cruzada también puede producirse dentro del hogar, cuando en una familia comparten recipientes para depósito de algunos alimentos, como por ejemplo mantequilla, mermelada, donde el acto repetido de untar el pan, acarrea restos de migas que serán depositados en el producto. El mismo cuidado debe tenerse con las tostadoras de pan y otros recipientes de uso doméstico comunes. La recomendación para estas familias es entonces, mantener recipientes especiales para el paciente celíaco que eviten la contaminación cruzada de productos de consumo frecuente dentro del hogar.

Cuando los pacientes celíacos consumen alimentos fuera del hogar, debe tenerse presente que las parrillas de carnes pueden estar contaminadas, así como también, los aceites utilizados para frituras pueden contener restos de otros alimentos previamente cocinados que los contaminen.

Debe recordarse que en las pastas de dientes y en muchos medicamentos pueden utilizarse espesantes y excipientes en base a almidones que contengan gluten, por lo que estos productos también deben ser certificados previamente.

Existe una gran variabilidad individual de los enfermos celíacos en relación a la cantidad de gluten tolerable, algunos muestran tempranamente una gran sensibilidad y otros evolucionan por largos períodos de la vida en forma asintomática, por lo que no existe un consenso internacional de cual es el mínimo nivel de ingesta de gluten donde no se observa daño.
En materias como análisis de alimentos y sensibilidad de los métodos analíticos para pesquisar prolaminas tampoco existe consenso, aunque existe un significativo avance en el desarrollo de nuevas técnicas que superan ampliamente la sensibilidad definida en las actuales normas del Codex Alimentarius.

La resolución del Codex Alimentarius para alimentos Exentos de Gluten (CODEX STAN 118-1981) fue adoptada Codex Alimentarius durante el 11º período de sesiones durante 1976 y fue enmendada en el 15º período de sesiones en 1983, en lo que dice relación al etiquetado. Esta norma establece un límite máximo de 50 mg de nitrógeno/100 gr de producto en extracto seco para que éste pueda ser considerado libre de gluten.
Si bien en la 20ª reunión de dicha Comisión efectuada en Bonn en 1996 se estableció este límite en 20 mg de gluten/100 gr de producto seco (200 ppm) y en la 22ª efectuada en 1977 en Ginebra se acordó bajarlo hasta 2 mg de gluten/100 gr de producto (20 ppm), estos límites todavía no han sido aceptados por todos los países y se encuentran en discusión en Codex.
En Chile la Fundación Convivir y prontamente el Ministerio de salud ha definido al igual que Argentina como alimentos libres de gluten aquellos que contienen cantidades menores de 1 a 1,5 ppm de prolaminas (gluten) y que corresponden a los límites de determinación para gluten de las técnicas de laboratorios que se usan en Chile (Chirdo y Méndez).

Además de niveles de determinación muy bajo de prolaminas, estos métodos permiten identificar las contenidas no sólo en trigo, sino también en centeno y cebada. Además permiten cuantificarlas en los productos horneados, donde existe una mayor dificultad para la extracción del gluten y por lo tanto una mayor dificultad para su determinación por análisis de laboratorio.