Síndrome Metabólico y Dieta
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 El síndrome metabólico(SM) o síndrome de resistencia a insulina o síndrome X es una entidad clínica que agrupa una serie de alteraciones que determinan un incremento en la morbimortalidad de la enfermedad cardiovascular. Existen diferentes criterios para su definición ATP III, OMS, EGIR cuya aplicación determina diferentes prevalencias del síndrome en las poblaciones que se aplica. Aunque no existe una definición consensuada, éste se caracteriza por presentar  un conjunto de alteraciones tales como obesidad central, dislipidemia, presión arterial aumentada, resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, asociado a un estado protrombótico y proinflamatorio que promueve la ateroesclerosis, incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. Numerosos estudios describen que existe un riesgo  1,5 a 3 veces superior de tener un episodio agudo de enfermedad de las arterias coronarias y de accidente cerebrovascular cuando se éste se desarrolla.

La obesidad y el sedentarismo son uno de los principales factores de riesgo subyacentes a esta condición, donde los cambios relacionados con los estilos de vida son las intervenciones más significativas para prevenir y modificar la resistencia a insulina, la hiperglicemia, la dislipidemia y los otros factores de riesgo que conducen a un aumento de la aterogénesis. En este punto, según numerosos estudios, la dieta tendría un papel relevante como estrategia de prevención.


Diferentes componentes de la dieta se han asociado con el desarrollo del síndrome metabólico, como por ejemplo, dietas altas en grasas saturadas, baja ingesta de ácidos grasos omega 3 favorecerían su desarrollo. A su vez algunos componentes presentes en vegetales, como la fibra dietética entre otros, se han descrito como factores protectores.
 
Recientemente han aparecido un número importante de estudios que evalúan el riesgo de desarrollar un Síndrome Metabólico considerando los tipos de alimentos que ingieren los individuos. Usando nuevos métodos de análisis estadístico el foco de estos estudios ha sido analizar el desarrollo del síndrome metabólico en relación con los patrones de alimentación más que la relación con nutrientes individuales. Conocer como estos patrones contribuyen al desarrollo del Síndrome Metabólico ayudará a desarrollar estrategias innovadoras que mejoren la salud y la calidad de vida de las personas.
 
Definición de Síndrome Metabólico
Las primeras descripciones del Síndrome Metabólico datan de comienzos del siglo XX. Sin embargo fue Reaven y colaboradores quienes observaron en un grupo de pacientes que varios factores de riesgo tendían a estar juntos, dislipidemia, hipertensión e hiperglicemia. A esta agrupación de factores de riesgo la denominó Síndrome X, destacando su asociación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular.  Luego Reaven y otros investigadores postularon que la base en común del Síndrome X era la resistencia a la insulina.

La Organización Mundial para la salud (OMS) introduce el término de Síndrome Metabólico en 1988. Un aspecto central en la definición del síndrome metabólico propuesta por la OMS era la descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina. Incluía diabetes o alteración a la tolerancia a la glucosa o resistencia frente a la insulina (cuartil superior de la concentración de insulina en ayunas en personas no diabéticas); IMC >30 o Relación de la Circunferencia de Cintura-Cadera >0,9 en hombres y >0,85 en mujeres; Triglicéridos >150 mmHg; HDL <35 en hombres y < 39 en mujeres; Presión Arterial >o igual a 140/90 mmHg y microalbuminuria. Posteriormente se identificaron varias limitaciones a la definición propuesta por la OMS, especialmente en relación a la determinación de la sensibilidad frente a la insulina (“pinzamiento» euglucémico”) por su dificultad de usarla en la práctica clínica y en estudios.

El Grupo de estudio Europeo para la Resistencia a Insulina (EGIR) desarrolló una nueva de la definición para mejorar su aplicación utilizando las  concentraciones de insulina en ayunas en lugar de en la técnica del “pinzamiento euglucémico”. Posteriormente el Education Program Adult Treatment Panel (ATP III) utiliza este mismo término en el  2001 para identificar a las personas que a largo plazo tenían un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y que podrían beneficiarse con los cambios de estilo de vida. La definición de la ATP III es la más ampliamente utilizada y requiere de al menos tres de los siguientes factores: Circunferencia de cintura mayor de 102 cm en hombres y >88 en mujeres, Triglicéridos >150 mg/dl; HDL < 40 mg/dl en hombres y <50 en mujeres; Presión arterial >130/85 mmHg; Glucosa en ayuna  mayor de 110 mg/dl. Recientemente la International Diabetes Foundation (IDF) definió SM con algunas diferencias en relación a ATP III. Incluyó  obesidad abdominal con puntos de cortes más bajos que los que se usan en Estados Unidos (riesgo  94 cm en hombres y 80 cm en mujeres), para hiperglicemia  utiliza   100 mg/dl.

Epidemiología
El síndrome metabólico es uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI debido a su asociación con un aumento en la prevalencia de la diabetes mellitus tipo II y la enfermedad cardiovascular. La prevalencia del SM varía de acuerdo a género, etnia y grupo de edad,  sin embargo, los distintos criterios han reducido la utilidad de las definiciones en el contexto clínico, sino que también ha dificultado la comparación de la incidencia y prevalencia del síndrome metabólico en los distintos grupos de población como se muestra en el estudio de Cameron que analiza la prevalencia de SM en 15 países y cuyos resultados son  extraordinariamente diferentes. La prevalencia del SM ha aumentado en los países desarrollados y también en los países en desarrollo por un mayor grado de urbanización, por la transición nutricional y por los cambios en los patrones alimentarios y en la actividad física, factores que se asocian al incremento del SM tanto en adultos como también en niños.
La prevalencia aumenta con la edad alrededor de la sexta década de la vida en los hombres y de la séptima en las mujeres. Es más frecuente en algunas etnias, como por ejemplo americanos de origen mexicano versus blancos no hispánicos y negros. En los hombres el SM es más frecuente en los no hispánicos blancos, que no hispánicos negros y en mujeres se observa una relación inversa. También se observa que la prevalencia aumenta en etapas posteriores de la vida incrementando la morbilidad y la mortalidad y limitando la calidad de vida de los adultos mayores.

Composición de la dieta y Síndrome metabólico
El énfasis en el manejo del SM es disminuir los factores de riesgos asociados y modificables tales como obesidad, inactividad física y dietas  especialmente aterógénicas. Numerosos estudios han mostrado los beneficios logrados en el manejo del SM cuando se realizan cambios en los estilos de vida, especialmente cambios en la alimentación. Como muchos de los individuos que presentan un SM tienen sobrepeso u obesidad, el cambio de alimentación con menor aporte calórico suele estar principalmente dirigido a bajar de peso y a reducir grasa corporal, especialmente la abdominal, considerando la importancia de la grasa abdominal en el desarrollo de muchos de los factores de riesgo asociados a este síndrome. Los estudios muestran que bajas entre a un 5 a 10% del peso mejoran el perfil metabólico de estas personas, observándose en ellos una reducción de la sensibilidad a la insulina de entre 30 a 60% que se preserva de acuerdo a la información disponible al menos durante dos años.  donde en muchos de ellos se observa  que la insulinemia y la resistencia a insulina correlacionan negativamente y que están mediadas por el peso corporal.

Las Grasas
Pero no sólo los cambios en el aporte calórico contribuyen al manejo de la resistencia a la insulina, sino que también la cantidad de grasa de la dieta, así como la calidad de la grasas las que han sido extensamente estudiadas. Considerando que la resistencia a insulina está estrictamente asociada con  otras alteraciones del SM, como por ejemplo ,el metabolismo de las lipoproteínas, que producen un alza en los triglicéridos y un descenso del HDLc,  se ha buscado desarrollar una dieta óptima  para lograr una mejor prevención y manejo de este síndrome.  

Estudios de intervención en humanos muestran que una dieta con aporte de calorías provenientes de grasas de hasta un 40 %  no modifica la sensibilidad a la insulina y que dietas altas en grasas monoinsaturadas mejoran significativamente la sensibilidad a la insulina, efecto que desaparece cuando las grasas totales exceden el 38%. A su vez ,se ha observado que reemplazando las grasas saturadas por monoinsaturadas, se tiene un mayor efecto protector de la hipertrigliceridemia que acompaña al SM que cuando se utilizan carbohidratos para el reemplazo. La reducción de grasas saturadas es muy importante, incluso independiente de la grasa total, lo que contribuye a reducir el LDLc y donde un reemplazo del 7% de la energía proveniente de SUFA(ácidos grasos saturados) por carbohidratos o MUFA(ácidos grasos monoinsaturados) reducen el LDLc hasta en un 7%.

Se ha observado también una caída en el HDLc cuando las grasas saturadas de la dieta son reemplazadas por CHO o por MUFA, siendo menor el descenso cuando se utilizan MUFA como reemplazo de los saturados, especialmente en sujetos con LDLc dentro del límite superior de la normalidad. También se ha observado un aumento de la lipoproteína A, Lp(a) cuando se reduce las SUFA.  A su vez se ha visto que la suplementación de ácidos grasos omega 3 en diabéticos tipo 2  no influencia la sensibilidad a la insulina, lo que podría deberse a  limitaciones en el diseño de los estudios que no tienen un seguimiento prolongado, pero si se establece un cambio en las composición en los fosfolípidos de las membranas y una reducción importante en el nivel de triglicéridos. Todo esto habla de la gran complejidad que existe en la evaluación de los diferentes tipos de grasas y su impacto en los factores del SM.

La sal

Algunos estudios de intervención muestran que el síndrome metabólico mejora la respuesta de la presión arterial en respuesta al consumo de sal y que la hipertensión asociada a una mayor sensibilidad por la sal es más frecuente en pacientes con síndrome metabólico definida como una variación mayor al 10% en la presion arterial con 24 horas de diferencia entre 1 semana de consumo con altos (10-12 g/día) niveles y una de bajos niveles (2-3 g/día). Se observa que cuando  el número de factores de riesgo del síndrome metabólico es mayor la sensibilidad a la sal aumenta( Chen J). Los factores determinantes de esta mayor sensibilidad no están bien establecidos estimándose que la hiperinsulinemia puede llevar a una mayor retención de sodio y expansión del volumen extracelular aumentando la presión arterial. También ha sido implicada en la patogénesis una falla en la eNOS así como alteraciones en el sistema nervioso simpático, renina-angiotensina, kalicreína y dopamina que contribuiría a la retención de sodio y a una mayor sensiblidad a la sal.

Los Carbohidratos
Se ha postulado que las dietas restringidas en carbohidratos y con bajo índice glicémico mejorarían la resistencia a insulina y el SM, prevendrían el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, no resulta fácil comparar los diferentes estudios por las diferencias en la cantidad de  carbohidratos utilizados(8 a 40% del total de calorías). Una revisión de 107 estudio(Dena M. Bravata) acerca de la seguridad y eficacia de la dietas bajos en carbohidratos concluye que no existe suficiente evidencia para recomendarlas o descartarlas. Sin embargo, se observa que dietas bajas en hidratos de carbono (39% de CHO) mejora la dislipidemia en sujetos con diabetes tipo 2, bajan los triglicéridos,  y sube el HDLc. También se observa una mejoría en los biomarcadores de inflamación que acompañan al SM (proteína C reactiva, ) ya sea en dietas con bajo contenido de CHO o con bajo índice glicémico, siendo mejor el resultado en dieta con menor contenido de CHO.

La fructosa un carbohidrato presente naturalmente en las frutas y frecuentemente agregada a algunos alimentos como bebidas gaseosas ha sido motivo de revisión y discusión en los últimos años. Su consume produce una menor alza postprandial de la glicemia que otros CHO y se ha usado como agente endulzante en diabéticos. Sin embargo, el resultado de su ingesta se asocia con un aumento de la hipertrigliceridemia postprandial que puede aumentar el depósito de grasa visceral. Esto contribuye al depósito de triglicéridos en el hígado, la activación de la protenínas C quinasa y la resistencia a insulina por un aumento de ácidos grasos vía porta al hígado. Al aparecer, la resistencia a la insulina se sobreregula la producción de VLDL y esto junto a los ácidos grasos sistémicos aumentan la entrega de ácidos grasos a los músculos. Se cree que la fructosa inicia la resistencia a la insulina en forma independiente de la adiposidad visceral y del aporte de ácigos grasos libres. La fructosa al proporcionar el sustrato para la lipogénesis puede resultar en sobrecarga directa que lleva a una acumulación de triglicéridos, activación de nueva proteína C quinasa y resistencia a insulina en el hígado. Otros autores discuten estos postulados ya que sólo el consumo de grandes  cantidades podría tener un efecto en la lipemia.

La Fibra dietética
La fibra dietética es el nombre que se da a un grupo de componentes presentes en los alimentos de origen vegetal que no son fraccionados por las enzimas intestinales y que se clasifica en dos grupos: solubles  e insolubles con diferentes propiedades físico-químicas y fisiológicas. Ambos tipos de fibras son beneficiosos y complementarias y están presentes en cereales integrales, legumbres, vegetales y frutas. Si bien los mecanismos de cómo actuaría la fibra dietética no están claramente establecido, se describen numerosos efectos beneficiosos en relación a SM y sus componentes, especialmente de la fibra soluble, la que actuaría sobre una serie de péptidos intestinales, a nivel del glucagón y la oxintomodulina y de los GLP1 y YY péptidos con efecto anorexígeno. También actuaría aumentando el  nivel de CCK (colescistoquinina) modulando la motilidad intestinal, mediando la glicemia postprandial y la repuesta insulinémica y la sensación de saciedad. También reduciría la grelina una hormona secretada en el estómago con un potente efecto orexígeno. De este modo, la fibra reduciría los niveles de glucosa postprandial y mejoraría la sensibilidad a la insulina del SM. Se estima también, que disminuría la resistencia a la insulina aumentando la viscosidad del contenido estomacal impidiendo la digestión de carbohidratos y la absorción de nutrientes. Su efecto en el descenso del LDLc ha sido extensamente documentada en varios estudios especialmente en relación B-glucanos y fibra proveniente de pysillium, en relación a consumo de fibra insoluble y su efecto en la saciedad. A su vez la fibra soluble disminuiría el pool hepático de colesterol por desviación a la síntesis de ácidos biliares y una menor entrega de colesterol al hígado para la síntesis de quilomicrones remanentes. Numerosos estudios muestran evidencias  que el consumo de fibra se relacionaría con una reducción del peso corporal. Considerando que el aumento de peso y la grasa visceral asociada son componentes principales en el SM un estrategia adecuada es la disminución del peso y la reducción de la grasa corporal. Se describen un efecto modulador de la fibra en los efectos trombóticos y en los marcadores de inflamación(proteína C reactiva, IL-6, IL-8 y TNFalfa) cuyo niveles están elevados en el SM.

El Alcohol
Se describe que el alcohol tendría efectos beneficiosos cuando se consume en cantidades inferiores a 30 gramos/día y que cantidades superiores pueden aumentar los niveles de triglicéridos y la presión arterial. Los principales efectos han sido descritos en relación al vino tinto observándose que consumos entre 150 a 300 ml (1 a 2 copas) al día tendrían un efecto protector en el desarrollo de eventos cardiovasculares, observándose un aumento de alrededor de un 15% del colesterol HDL y una disminución del fibrinógeno. Otros estudios atribuyen el efecto beneficioso a los polifenoles contenidos en el vino que mejoraría la función vascular mediado por la producción de óxido nítrico que limitaria el daño oxidativo modulando tempranamente los procesos de ateroesclerosis. Los polifenoles contenidos en el vino tinto otorgan muchos beneficios al SM considerando sus propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, protectores del sistemavascular y mejoradoras de la resistencia a insulina. Destacan dentro de los polifenoles el resveratrol, una fitoalexina que actuaría de una manera similar a la restricción calórica. Es un potente activador de las sirtuinas deacetilasas NAD+dependientes que prolongan la vida y previenen los efectos deletéreos de la resistencia a insulina y daño metabólico. También protege contra el SM activando la AMP proteína quinasa y promoviendo la formación de mitocondrias. Sin embargo, tener un límite para el consumo de alcohol es  muy importante, ya que estudios prospectivos o de seguimiento que revisan este aspecto encuentran que bebedores excesivos sobre 30 gramos diario y que beben por tiempo prolongado, presentan más frecuentemente un aumento del Síndrome Metabólico, especialmente los bebedores de licores diferentes a vino y cerveza, con aumento de los factores de riesgo tales como perímetro de cintura, presión arterial, triglicéridos y  glucosa en ayuna.
 
Como se puede observar los distintos nutrientes tienen diferentes acciones en los distintos componentes del SM, algunos bien establecidos., otros controversiales y algunos emergiendo como nuevos contribuyentes a la comprensión de sus desarrollo. Todo esto indica que existe más de una relación entre ellos, que existen múltiples mecanismos de acción y que la explicación es difícil de lograr cuando se analizan nutrientes y alimentos uno a uno considerando que la alimentación incluye una mezcla de alimentos con contenido de nutrientes y otros componentes muy diverso, con infinitas formas de combinación, por ello quizás el análisis más adecuado sea conocer más bien como afectan los patrones de alimentación que los componentes nutricionales en forma individual.
 

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Sabía usted que ...

Biodisponibilidad
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Es la cantidad de un nutriente (expresada como una proporción) presente en un alimento o dieta, que es absorbido y utilizado por una persona. Las etapas de la utilización incluyen: transporte, ingreso a la célula, conversión del nutriente a la o las formas activas.

Por ejemplo se dice que el hierro tiene una biodisponibilidad de un 20%: significa que del hierro ingerido a través de los alimentos se utiliza sólo un 20% del total.